一、案例背景

在现代养老保障体系的大框架下，特困老人本可以选择入住养老院，获得基本的生活照料。但79岁的张大爷却坚守“老理儿”不愿去养老院，选择由侄子照顾。然而命运似乎格外考验张大爷，心脏病和哮喘如同恶魔一般，紧紧纠缠着他，迫使他不得不常年依赖药物维持健康。

近期，张大爷病情急剧恶化，不得不入院治疗，侄子顺理成章地承担起照料护理的重任。但当侄子们聚在一起探讨照料方案时，敏感的张大爷却误以为侄子们嫌弃自己，产生了放弃治疗的念头。无奈之下，侄子带着张大爷来到社工站，向专业社工寻求帮助。

二、预估分析

个人方面:张大爷身为特困老人，健康状况岌岌可危，日常生活和医疗护理都急需稳定可靠的支持。同时，长期的疾病折磨和对未来的不确定性，让他内心极度缺乏安全感，被孤独和遗弃感深深笼罩，急需家人的关爱与重视。

 家庭方面:张大爷的家庭关系错综复杂，侄子们虽然有心照顾老人，但在责任分配上存在分歧，沟通也不够顺畅，矛盾一触即发。张大爷更是担心侄子们会因为财产问题，破坏家庭的和谐。

 社会方面:张大爷的社会支持网络极为薄弱，主要依赖家庭成员，社交圈子狭窄，也缺乏主动获取社会资源的意识，注意力全部放在自己的身体状况和评价侄子们是否孝顺上，这又加剧了自身的焦虑情绪。

三、理论依据

心理社会治疗模式借助“人在情境中”的基本原理将心理和社会因素结合起来，强调人、环境，以及人与环境的互动影响三个方面的因素，强调动用直接和间接的社会资源。

认知行为理论提出服务对象的问题不仅仅是外在行为层面的问题，更是认知的结果。

四、介入过程

（一）搭建心灵桥梁

商河县龙桑寺镇社工接到求助后，迅速与张大爷及其侄子展开深入交流，梳理出张大爷面临的三大难题：稳定的照顾支持、和谐的家庭关系以及平和的心理状态。社工随即联合村委会、镇街民政办成立应急服务小组，共同应对这一棘手难题。

社工首次与张大爷面谈时，张大爷满脸愁容，声音颤抖地说：“我这把老骨头，是不是真成了家里的拖累了，孩子们都不想要我了？”社工敏锐地察觉到张大爷的不安，在接下来的会谈中社工耐心倾听他的担忧，最后张大爷说：“你这个小社工还挺有耐心，过去我一说这些都不让我说，今天总算都说出来了。”在接下来的几次会谈中，社工一方面引导张大爷认识情绪、学习纾解情绪的方法，一方面跟他讨论何为“拖累”，“张大爷，我听您说担心拖累孩子们，也担心侄子们不管你，是有发生过这样的事情吗？您上次住院他们有您担心的这些表现吗？”

小李的话唤醒了张大爷记忆，他沉吟片刻，然后缓缓开口：“没有！去年下大雪的那天，我心脏不舒服，但想着路不好走，就不愿意麻烦孩子们，我就吃了点药强忍着。中午老二给我送包子，看我脸色不好，非送我去医院，到医院一查是心脏斑块脱落，马上就手术了。幸亏老二，要不我这把老骨头早就埋地里了。”小李引导大爷进行更深入的思考：“这样说来他们表现还挺主动，为什么您还会有这样的担心呢？”

张大爷说：“去医院的路上老二开着车也不说话，我就在想我是不是又麻烦孩子了。现在回想起来，路上那么滑，我又病着，老二不说话是正常，是我想多了吧！”

听到这里小李意识到张大爷认知开始松动了，为帮助他转变认知，小李给张大爷留了“家庭作业”，让他用具体过往事例跟侄子们确认自己担心是否为真。调整、巩固再调整，张大爷的认知逐渐的转变了：“过去我看见侄子们不高兴就往自己身上扣，想想也是还不兴人家有不高兴的时候？现在我还能帮他们看看孩子、做做饭。”

期间，小李还将老人抽象的恐惧，化作了具体的行动：“张大爷，要不把您每次看病的记录折成星星，放进玻璃瓶里。往后每当心里不安，就看看这些星星，它们带来的温暖，能驱散您想象中的担忧。”看着自己折成的星星，张大爷长叹一声，感慨“这是我又一次健康和孩子们陪伴我的证据呀！”

经过一次次耐心面谈、悉心陪伴，小李一步步帮助张大爷摆脱了“拖累者”的自我认知，张大爷眼中重现光彩，重新燃起对生活的信心。

（二）鼓励参与社区活动

“张大爷，文化广场每天都有不少和您一样爱下象棋、打牌的老伙计，李大爷他们四处找对手，就盼着能碰上您这样的高手。要不，咱先去杀两盘？”小李一边热情说着，一边留意张大爷的反应。“要是下累了，姜家小广场还有热闹的广场舞，有人唱动听的歌曲。您去那儿活动活动，侄子们在外工作，也能更安心，总比一个人闷在家里强吧？”说着，小李贴心地递上精心准备的草药包，“这是我特意给您讨来的平喘药茶，您揣着，路上喝。要是走累了，咱们就坐三轮车回来，就当顺便逛逛，看看风景。您瞧那片桑树林，龙桑寺的桑葚再过半个月就熟了，到时候您可得教我怎么泡桑葚酒！”

在社工的不断鼓励下，张大爷走出家门，积极参与社区活动。在社工的悉心引导下，张大爷逐渐克服内心的障碍，与邻居建立起了友好融洽的关系，成功重新融入了社区生活。

（三）提供经济援助

社工第一时间联合镇民政办，依据相关政策标准，对张大爷的实际情况展开严谨评估。经反复核查，确认张大爷符合医疗救助政策所规定的救助条件。为确保张大爷能顺利享受政策福利，社工不辞辛劳，主动协助其准备各类报销资料，从身份证明、医疗费用清单，到疾病诊断证明，逐一耐心指导、细致收集，确保材料准确无误、完整齐全。凭借社工的全力帮助，张大爷成功申请到医疗救助，极大减轻了医疗费用带来的经济负担，有效缓解了生活压力。

在解决经济难题的同时，社工深知后续健康管理的重要性。于是，社工多次提醒张大爷的侄子，务必定期带老人前往医院复查，时刻关注病情变化；还经常通过电话、上门拜访等方式，督促张大爷按时服药，维持治疗效果，确保老人在经济压力减轻的基础上，身体状况也能得到持续保障。

（四）家庭关系协调

为构建起张大爷稳定的家庭支持网络，社工迅速行动，主动联系村支部书记，精心筹备并组织召开了家庭会议。会议期间，在社工的耐心引导与积极带动下，侄子们纷纷敞开心扉，毫无保留地分享彼此的想法与顾虑，成功化解了长久以来积累的误解。经过深入的沟通与讨论，大家最终达成了一系列共识：日常照顾和医疗陪护方面，老人由侄子们轮流照顾，一个月一轮换，如需住院由当月照顾的侄子主要陪同，其他侄子轮流协助照顾。在经济统筹方面，每月从赡养金中划出专项护理费，确保张大爷的生活与医疗需求得到充分保障。考虑到侄子们农事繁忙，难以全身心投入照护工作，社工牵头制定了极具针对性的“农忙轮值表”。在春播秋收等农忙时节，由村妇女主任带领互助组协助送饭，解决侄子们的后顾之忧。

为彻底消除张大爷与侄子们在财产方面的顾虑，社工提议签订《赡养协议》，明确“赡养义务与财产继承分离”的原则，并邀请村支书作为现场见证人，确保协议的公正性与合法性。这一举措不仅保障了张大爷医疗护理的连续性，还通过制度化的安排，有效缓解了侄子们的照护压力，让照护工作更加有序、可持续。

经过数月坚持不懈的努力，社工为张大爷带来了可靠的经济支持，给予了细致入微的心理抚慰，精心搭建了社交平台，进一步扩大了他的社会支持网络，成功实现了既定的服务目标。

（五）由点及面，打造困境老人关爱保护网

如今，张大爷在侄子的悉心照料和社工的定期回访下，病情逐渐稳定，焦虑情绪得到缓解，重新找回了生活的乐趣，开启了崭新的生活篇章。

解决张大爷的问题后，社工深入调研辖区，发现类似困境老人并非个例。联合社区、慈善机构和志愿者团队，打造困境老人关爱保护网。

全面摸排，掌握信息与需求

在村“两委”的帮助下，社工对辖区困境老人进行挨家挨户走访，全面掌握老人信息，建立村内老人档案，并在后续服务中动态更新信息，形成老人信息管理库，成为农村老人居家养老及互助养老的重要基础。

盘活资源，建设养老服务阵地

社工利用现有农村幸福院，通过组织开展老年活动、义诊义剪服务等，让老人在自己熟悉的场域，通过信任关系构建互助养老方式，依靠老人自己的人脉关系及血脉亲情解决养老问题，既可以满足老人不离开故居的愿望，又能够在代际或者同辈之间实现养老资源和养老服务的转换，同时又能调动老人积极性与主动性，激发老人的社区参与动力。

链接资源，完善养老服务网

在县民政局的支持下，社工发挥镇、村两级力量，积极链接资源，以镇、村提供阵地，社工提供服务，社会慈善组织提供资金等方式，建立健全农村养老服务网络，针对不同需求开展个案、小组、社区等服务项目。

五、服务成效

在本个案中，社工秉持专业精神，联动多方资源，从心理、生活、经济及家庭关系多个维度开展工作，成功帮助张大爷解决了诸多难题，取得了显著的服务成效。

（一）心理层面：重塑积极心态

化解心理负担：项目伊始，张大爷深陷自我怀疑，担心成为家人累赘。社工通过多次耐心面谈，运用倾听、澄清、引导等专业技巧，帮助张大爷梳理过往经历，让他认识到家人的牵挂与关怀。借助认知行为疗法中，将抽象恐惧具象化，使张大爷逐步走出心理阴霾，成功转变“拖累者”的自我认知。

恢复生活信心：经过社工悉心陪伴，张大爷从最初的愁容满面变得眼中重现光彩，重新燃起对生活的信心，主动与社工分享生活趣事，对未来生活有了积极规划。

（二）社交层面：实现社区融入

丰富社交活动：社工积极鼓励张大爷参与社区活动，通过热情邀约、贴心准备等方式，引导张大爷走出家门。如今，张大爷活跃于文化广场和姜家小广场，与其他老人一起下象棋、打牌，参与广场舞等活动，极大地丰富了精神文化生活。

重建社交关系：在社工的悉心引导下，张大爷克服内心障碍，与邻居建立起友好融洽的关系，重新融入社区生活，收获了真挚的友谊，进一步提升了生活的幸福感。

（三）经济层面：减轻经济压力

落实医疗救助：社工联合镇民政办，对张大爷的情况进行严谨评估，确认其符合医疗救助政策。社工主动协助张大爷准备报销资料，成功申请到医疗救助，大幅减轻了医疗费用带来的经济负担，缓解了生活压力。

重视健康管理：在解决经济难题的同时，社工多次提醒张大爷的侄子定期带老人复查，通过电话、上门拜访等方式督促张大爷按时服药，保障了老人的身体健康，避免因病情反复产生额外费用。

（四）家庭层面：构建和谐家庭关系

化解家庭矛盾：社工组织召开家庭会议，引导侄子们敞开心扉，化解了长久以来的误解，增进了彼此的理解与信任。

明确照护责任：家庭成员达成共识，确定了侄子的日常照护、医疗陪护及经济统筹责任，并制定“农忙轮值表”，缓解侄子们的照护压力。此外，签订《赡养协议》，明确“赡养义务与财产继承分离”原则，保障了张大爷医疗护理的连续性，让照护工作更加有序、可持续。

通过数月的不懈努力，张大爷在心理、社交、经济和家庭等方面都得到了全面改善，社会支持网络得到显著扩大，项目服务目标顺利实现，为张大爷的晚年生活奠定了幸福的基础。

六、专业反思

社工在服务特困老年群体时，看到亲情链接和社会支持在人生暮年的独特意义，进一步凸显了家庭是社会养老的有力补充。该个案中，社工将侧重点放在服务对象及整个家庭中，以需求为导向解决服务对象问题，取得了良好的服务效果。然而我们也看到，喘息服务在养老服务中的重要作用，喘息服务可以缓解家庭照护者的照护压力，改善老人家庭的生活状况，下一步我们将提高社会工作的专业性，为困难残疾家庭、有失能失智老人的家庭提供更精准的“喘息服务”。

随着社会观念的变迁和政策的影响，独居老人、失独老人越来越多,成为新的社会形态，养老问题养成了压在他们心头的巨石，这不仅是个人最关心的难题，更是全社会都应该关注的重要社会问题。为了保障居家养老的质量，社工可以协助老人提前协商解决养老和生病照顾等问题，并对家居环境进行适老化改造，如安装扶手、防滑地板等，以提高生活便利性和安全性。